Tendinite de Aquiles: o que é e como tratar o tendão do calcâneo

O tendão calcâneo, também conhecido como tendão de Aquiles é o mais forte do nosso corpo, mesmo assim ele pode nos trazer problemas.

Esse tendão une o nosso musculo da região posterior da panturrilha – o tríceps sural- ao osso do calcâneo. É o tendão de Aquiles que transmite a energia da contração muscular do tríceps sural para o nosso pé e executa o movimento de puxar o pé para baixo – a flexão plantar.

As patologias desse tendão são conhecidas como “Tendinopatias do Calcâneo”, e esse termo engloba as possíveis alterações que ocorrem nos componentes que formam o tendão:

• A peritendinite: O peritendão é uma estrutura fina, como se fosse uma membrana fina, que fica ao redor do tendão e quando está inflamada temos a peritendinite.
• A tendinite: Esse termo se refere a inflamação do tendão propriamente dito.
• A tendinose: Nessa situação o tendão não está mais inflamado, porém está degenerado. Após múltiplos episódios de inflamações e lesões ele cicatriza com suas dimensões e propriedades elásticas alteradas.

Muitas vezes a peritendinite, tendinite e tendinose estão presentes ao mesmo tempo no tendão de Aquiles, por isso denominar a doença do tendão como “Tendinopatia do Calcâneo” é mais adequado.

A tendinopatia do calcâneo causa dor no paciente, limitando o desempenho esportivo e até as atividades de vida diária, o que motiva o paciente buscar atendimento ortopédico.

Sinais e sintomas tendinite de aquiles

A tendinopatia do calcâneo é bastante comum, principalmente em pessoas que sobrecarregam repetidamente o tendão, sem permitir um tempo para a recuperação das lesões. Por isso é mais encontrado em esportistas, principalmente naqueles que realizam esportes de forma infrequente ou sem um programa de fortalecimento previamente estabelecido.

Quase um quarto dos esportistas de corrida apresenta patologia no tendão calcâneo.

O paciente procura atendimento com queixa de dor na região posterior da perna, mais precisamente na porção final, onde se localiza o tendão de Aquiles. Geralmente é uma dor que melhora com o repouso, piora nos primeiros passos após nos levantarmos e depois alivia. O paciente também pode se queixar de dor durante o esporte.

É importante identificarmos o local da dor ao longo do tendão, dessa forma dividimos a presença da tendinopatia em duas localizações:

• Tendinopatia insercional do Calcâneo: A dor e alteração tendínea é encontrada na região da inserção do tendão de Aquiles no osso do calcâneo. Nesse grupo encontramos duas polos principais – a Entesite e a Síndrome de Haglund.
• Tendinopatia do corpo do Calcâneo: a dor e alteração tendínea é encontrada na região posicionada 2cm acima da inserção do tendão no osso.

Radiografia em perfil do tornozelo. Linha azul pontilhada representa o tendão calcâneo. Os 2cm finais do tendão calcâneo representam a região insercional, sendo o restante considerado região do corpo do calcâneo.

Como veremos mais adiante no texto, a localização adequada do local da patologia altera a forma de tratamento.

Habitualmente o paciente refere que a dor iniciou-se de forma gradual e progressiva, conforme ele foi aumentando a demanda de atividade física, sobrecarregando o tendão.

Além disso, no exame físico podemos observar a associação com encurtamento da cadeia posterior e principalmente palpar o local de dor do paciente, onde normalmente encontra-se espessado.

Fatores de risco para tendinopatia de Aquiles

O tendão é um tecido elástico feito para tolerar movimento de alongamento e encurtamento, porém o ciclo repetido e exagerado desses movimentos cria lesões e é necessário que haja tempo de recuperação. O fator de risco mais comum é a sobrecarga, que pode ocorrer nas seguintes situações:

• Prática de esportes que envolvem início e interrupção da marcha abruptos.
• Corredores, saltadores e dançarinos
• Esportistas infrequentes – realizam atividades esportivas 1 vez por semana ou menos, não realizando atividades frequentes de fortalecimento planejadas, de modo a não preparar adequadamente seu tendão para a carga necessária ao esporte.

Existem fatores menos comuns que também são relevantes:

• Alterações endocrinológicas.
• Doenças reumatológicas – como artrite reumatóide, gota, espondilite anquilosante entre outras.
• Uso de algumas classes de antibióticos como quinolonas.
• Uso crônico de corticosteroides.
• Infiltração de corticoide intratendínea.

Investigação por imagem

A radiografia com carga dos pés auxilia na visualização de possíveis formações ósseas na inserção do tendão calcâneo (conhecido como entesófitos) e na investigação de um formato do osso calcâneo compatível com a variação de Haglund. Mas a radiografia não visualiza diretamente o tendão.

O ultrassom pode ser utilizado para avaliar as alterações tendíneas. Mas a ressonância magnética permite uma avaliação mais precisa do tendão, localizando a tendinopatia, identificando se há um processo inflamatório ou degenerativo, inclusive mostrando a quantidade de lesão que existe em relação ao volume total do tendão.

Imagem de ressonância magnética do retropé, mostrando a inserção do tendão calcâneo espessada, degenerada, entesófitos e calcificação em seu interior.

Tratamento tendinite de aquiles

Tratamento conservador

Tanto a tendinopatia insercional quanto a do corpo do tendão calcâneo apresentam altas taxas de melhora com tratamento não cirúrgico, porém têm peculiaridades diferentes.

O tratamento conservador se baseia em exercícios de fisioterapia para o fortalecimento excêntrico do tríceps sural, alongamento da cadeia posterior e uso de calçados com elevação da parte de trás do pé. Nos casos de tendinopatia do corpo do calcâneo, observamos melhora em pelo menos 90% dos casos com a abordagem conservadora.

O alongamento e fortalecimento podem ser feitos no limite do movimento do tornozelo, tanto puxando o pé para cima – dorsiflexão – quanto puxando o pé para baixo – flexão plantar.

Porém, nos casos de tendinopatia insercional, temos uma taxa menor de resposta ao tratamento conservador, ao redor de 70% dos pacientes. A reabilitação deve ser feita de forma diferente, o movimento de dorsiflexão aumenta o atrito entre a inserção do tendão e o osso, aumentando a inflamação e degeneração do tendão, assim como a dor do paciente.

Dessa forma nesses casos a dorsiflexão do tornozelo durante o fortalecimento e alongamento deve ser limitada a 90°. O uso de medicamentos como analgésicos e anti-inflamatórios auxiliam no alívio da dor durante o período de seu efeito, mas a melhora sustentável da patologia vem com o alongamento e fortalecimento.

A infiltração com corticoide intratendínea deve ser evitada, já que seu uso está associado a maior chance de rotura tendínea.

A terapia com ondas de choque ainda apresenta algum grau de controvérsia na literatura médica, porém existem alguns artigos que mostram eficácia no tratamento das tendinopatias não responsivas à fisioterapia.
Quando o tratamento conservador não melhora a queixa do paciente, teremos a indicação de tratamento cirúrgico.

Tratamento Cirúrgico

Os princípios do tratamento cirúrgico se baseiam em ressecção do tecido doente e das proeminências ósseas que atritam contra a inserção tendínea.

Nos casos em que ainda há um encurtamento residual da cadeia posterior é possível realizar o alongamento durante a abordagem cirúrgica. O alongamento pode ser feito na transição entre o musculo e o tendão ou na origem do musculo.

A lesão tendínea é abordada, sendo ressecada a área degenerada, quer seja uma tendinopatia insercional ou do corpo do tendão.

Normalmente quando a área de tendão ressecada é maior que 50% da secção do tendão algum tipo de reforço ou transferência tendínea deve ser feito de forma associada à cirurgia. Nos casos de tendinopatia insercional do calcâneo as proeminências ósseas devem ser ressecadas e se necessário o tendão reinserido no osso do calcâneo.

Essas cirurgias permitem que o paciente volte a andar precocemente no pós-operatório, protegido com uma bota removível até que todo tecido tendíneo tenha cicatrizado. A reabilitação do pós-operatório com fisioterapia também começa rapidamente, logo na primeira semana após a cirurgia.