Pé diabético

O pé diabético é melhor compreendido como uma síndrome, isto é, como um problema causado por diversos diagnósticos e patologias diferentes. Esse é o ponto chave para o entendimento e tratamento da patologia.

Nem todo paciente com diabetes tem pé diabético. A síndrome pode ser conceituada de forma simplificada como uma alteração isolada ou associada de diversos sistemas, acometendo os membros inferiores:

• Sistema nervoso periférico: normalmente há um acometimento sensitivo, com diminuição ou perda da sensibilidade protetora dos pés, caracteristicamente descrito como parestesia ou insensibilidade em bota. O acometimento motor pode estar associado, alterando o controle da musculatura do pé e tornozelo e favorecendo deformidades.
• Sistema nervoso autônomo: pode estar disfuncional pelas alterações da diabetes, modificando propriedades protetoras da pele, o que propicia lesões cutâneas com maior chance de infecção.
• Sistema vascular: alterações na circulação sanguínea, diminuindo o aporte sanguíneo pela estenose das artérias com potenciais isquemias do membro inferior, ou alterações de retorno venoso, pela insuficiência venosa.
• Sistema imunológico: o mau controle da diabetes a médio e longo prazo altera o funcionamento do sistema imunológico, dificultando a defesa do paciente portador de diabetes às infecções.
• Sistema osteomuscular: as deformidades adquiridas do pé e do tornozelo, associadas ao mau controle motor, alteram a mecânica da marcha, o que pode levar a pontos específicos de sobrecarga, com lesão na planta do pé. Como a pessoa com diabetes tem alteração na sensibilidade, essa sobrecarga lesa os tecidos do pé de dentro para fora sem causar dor no paciente, rompendo a pele e causando ulceras.

A perda da sensibilidade, associada aos pequenos traumas de repetição, pode levar às lesões ósseas progressivas, com fraturas, luxações e deformidades do pé e tornozelo, causando a Osteoneuroartropatia de Charcot.

Dessa forma, teremos a síndrome do pé diabético quando o paciente apresenta alteração sensitiva (neuropatia sensitiva) nos membros inferiores, e/ou acometimento da circulação sanguínea, e/ou ulcera plantar, e/ou quadro infeccioso no pé e tornozelo e/ou as deformidades da Osteoneuroartropatia de Charcot.

Diagrama exemplificando as possíveis causas da Síndrome do Pé Diabético.

Quando uma pessoa com sensibilidade normal machuca o pé, ela para, olha, cuida e o protege para cicatrizar e não piorar. Imaginem uma outra pessoa que não sente o pé, quando houver uma lesão (batida ou corte, por exemplo) ela não sentirá e continuará andando, piorando ainda mais as condições do machucado. Esse é o problema do paciente com pé diabético neuropático.

Deformidades do pé criam pontos específicos de sobrecarga, que em pés sensíveis causam dor, e em pés insensíveis (como a neuropatia diabética) vão lesar progressivamente as estruturas do pé, levando à calosidade e úlceras.

Vale a pena lembrar que lesões da pele dos pés (cortes, úlceras e micoses interdigitais) permitem o contato de bactérias e fungos com o meio interno. Somando a isso, a diminuição da capacidade de defesa imunológica que a diabetes pode causar, temos uma situação com grande potencial infeccioso.

A vasculopatia dificulta e algumas vezes inviabiliza a cicatrização das lesões.

Todas essas circunstâncias, isoladas ou em conjunto, são fatores de risco de amputações, e devem ser evitadas, ou tratadas, antes de atingirem um ponto sem retorno.

Tratamento

O tratamento ideal da síndrome do pé diabético é a sua prevenção, dessa forma o controle da doença (diabetes) é essencial, mantendo os níveis glicêmicos adequados e evitando as lesões aos sistemas neurológico, vascular, imunológico e osteomuscular.

Uma vez que a lesão está estabelecida, devemos identificar qual é o tipo de pé diabético com o qual nos deparamos. Uma visão simplificada dessa síndrome levará a erros diagnósticos e consequentemente a tratamentos equivocados.

Devemos lembrar que o paciente com pé diabético necessita de cuidados endocrinológicos e muitas vezes oftalmológicos, cardíacos, vasculares, nefrológicos e infectológicos associados, e não apenas do ortopedista especialista em pé e tornozelo. Sem uma equipe multidisciplinar coesa, o tratamento terá um resultado muito aquém do desejado.

Do ponto de vista ortopédico, o paciente com a síndrome do pé diabético deve ser orientado a proteger adequadamente seus pés e inspecioná-los frequentemente.

A escolha de meias e calçados adequados faz parte dessa proteção, evitando atritos contra a pele, oriundos tanto das eventuais costuras, quanto das incompatibilidades de tamanho entre os pés e calçados.

O tamanho dos calçados deve contemplar o comprimento, largura e altura dos pés, não podem ser pequenos para não apertar, ou grandes, permitindo mobilidade inadequada do pé. O solado deve ser composto de material firme, protegendo a mecânica do pé e a palmilha deve ser plana de material macio.

As infecções devem ser tratadas com antibióticos, porém em alguns casos há acometimento infeccioso de tecidos profundos, necessitando de tratamento cirúrgico associado.

Nos casos em que as ulceras persistentes são causadas por deformidades, é possível que seja necessário o tratamento cirúrgico com o alinhamento do pé e tornozelo, diminuindo pontos de pressão e melhorando a distribuição de carga.

FAQ – Perguntas frequentes