O tornozelo é a região articular de transição entre a perna e o pé composta de três ossos, a fíbula, a tíbia e o tálus, sendo responsável pelo movimento de dorsiflexão e flexão plantar .
Anatomicamente esses ossos formam o maléolo lateral, o maléolo medial e o pilão tibial, estabilizado por ligamentos, juntamente com o tálus, promovendo os movimentos descritos acima.
Veja mais: Anatomia do pé
Semelhante ao entorse, a fratura do tornozelo é criada, principalmente, por movimentos torcionais, porém a energia do trauma é dissipada no osso, causando sua lesão, a fratura. Geralmente a energia necessária para quebrar o tornozelo tem maior intensidade do que a que causa o entrose.
Radiografia mostrando fratura da região do tornozelo
As fraturas do tornozelo, também conhecidas como fraturas maleolares, podem acometer, de forma isolada ou associada, a parte de dentro (o maléolo medial), a parte de fora (o maléolo lateral), a parte de trás (o maléolo posterior ou fragmento de Volkman) e uma pequena parte da frente (fragmento de Chaput, atualmente descrito como maléolo anterior).
A. Vista Posterior do tornozelo,
B. Vista Anterior do tornozelo,
Seta azul: fratura do maléolo lateral,
Seta verde: fratura do maléolo medial,
Seta amarela: fratura do maléolo posterior,
Pontilhado vermelho: região do fragmento de Chaput.
O tornozelo é uma região articular e por isso não aceita imperfeições no seu posicionamento. A articulação tem que estar perfeitamente encaixada e congruente, para que o movimento ocorra de forma precisa. As fraturas do tornozelo normalmente desviam, isto é, algum dos componentes ósseos do tornozelo quebra e muda de posição.
Nessa situação de mau alinhamento pode ocorrer movimento articular fora do eixo adequado, com atrito, lesando secundariamente a cartilagem, diminuindo sua vida útil, evoluindo com osteoartrite, dor, dificuldade para executar esportes, atividades de lazer e até para andar.
O diagnóstico muitas vezes é simples, começando pela descrição do tipo do trauma. Geralmente o paciente refere um movimento brusco torcional, ocasionando dor.
Fraturas mais graves criam deformidades mais intensas visualmente perceptíveis e o paciente não consegue apoiar o membro lesionado. Porém, algumas fraturas mais simples podem permitir apoio do membro machucado, com dor leve, e nesses casos o paciente pode chegar andando na consulta mesmo após sofrer a fratura.
O exame físico é um passo importante no diagnóstico da fratura do tornozelo. Nessa etapa visualizaremos a pele, se há alguma lesão sugerindo uma exposição da fratura, o edema (inchaço), equimoses (hematomas), além de deformidades.
É necessário localizar pontos de dor, se estão na região maleolar (típico da fratura do tornozelo), ou se tem alguma dor no pé, sugerindo alguma lesão associada fora do tornozelo que deve ser investigada.
Os exames de imagens são essenciais para o diagnóstico e para planejarmos como tratar a fartura.
A radiografia do tornozelo é o exame inicialmente solicitado e nele conseguiremos avaliar bem o maléolo medial e o lateral, identificando fraturas e desvios.
Radiografias do tornozelo, mostrando diferentes tipos de fratura.
A tomografia computadorizada é um exame complementar que pode auxiliar nas seguintes situações:
Reconstrução 3D na tomografia computadorizada mostrando fratura do tornozelo acometendo os maléolos medial, lateral e posterior.
A ressonância magnética raramente é utilizada nas fraturas do tornozelo.
O tratamento dependerá do tipo de fratura do tornozelo.
O objetivo do tratamento é permitir que as fraturas consolidem na posição anatômica, ou seja, o mais próximo possível da posição que estavam antes de quebrar.
Podemos imaginar duas situações principais:
Nos casos em que não há desvio e são estáveis podemos tratar de forma não cirúrgica. Porém, quando nos deparamos com instabilidades e desvios, devemos realinhar os ossos fraturados, o que é feito de forma cirúrgica.
Esta indicado nas fraturas estáveis e sem desvio. Dessa forma é possível tratar com uma bota imobilizadora, estabilizando e protegendo a fratura de forças torcionais.
Como partimos do princípio que é uma fratura estável, o paciente pode pisar com a bota imobilizadora desde o início, respeitando seu limiar de dor.
A consolidação óssea ocorrerá em torno de 10 semanas, tempo o qual o paciente deverá manter-se imobilizado com a bota.
Além de permitir carga imediata, a bota imobilizadora, por ser removível, também facilita o início precoce da reabilitação com a fisioterapia.
O procedimento cirúrgico esta indicado nos casos de fraturas com desvios. O objetivo da cirurgia é alinhar os fragmentos das fraturas, reestabelecendo a posição anatômica.
Na cirurgia realizamos incisões para termos acesso visual aos ossos fraturados e podermos ter certeza que os fragmentos estão encaixados da forma mais anatômica possível, como se fosse a montagem de um quebra-cabeça.
Para mantermos o realinhamento que obtivemos na cirurgia até que a consolidação óssea ocorra, precisamos fixar de alguma forma. O tipo de fixação mais comum atualmente é com placas e parafusos (também conhecidos como materiais de síntese).
Os materiais de síntese têm a função de manter os fragmentos ósseos na posição até a consolidação terminar, ou seja, eles não funcionam para sempre. O conceito do seu uso parte do princípio de que o osso passa por um processo de cicatrização, e ao seu término, a presença do material de síntese é indiferente, pois já fez a sua função, permitindo a consolidação óssea de forma anatômica.
No pós-operatório e na reabilitação devemos respeitar a cicatrização dos tecidos ao redor do osso, principalmente a pele nessa região. Existem diversos protocolos de tratamento, mas a mobilidade deve ser estimulada precocemente, de preferência no 1º dia de pós-operatório. O paciente volta a pisar com todo seu peso, protegido com uma bota imobilizadora, ao redor do final da primeira semana, desde que a pele permita e esteja com a dor controlada.
A consolidação óssea ocorre ao redor da 10ª semana, momento em que a bota pode começar a ser retirada.
A regra é mantermos as placas e parafusos para sempre. A função desses implantes é apenas manter a posição dos fragmentos das fraturas até que a consolidação ocorra. Uma vez consolidado, os implantes não têm mais nenhum papel. Dessa forma se as placas e parafusos estiverem fixados aos ossos sem causar incomodo não há motivos para realizar mais uma cirurgia no paciente para retirá-las.
Porém existem exceções a essa regra, que podem motivar a retirada dos implantes:
Radiografia do tornozelo com seta indicando parafuso transindesmal.
Uma posição anatômica da fratura do tornozelo de forma estável é necessária, mas não suficiente para um bom tratamento de um paciente com uma fratura do tornozelo. A reabilitação é essencial para um bom desfecho.
O objetivo é manter a função do membro evitando rigidez articular e perda de força, através de exercícios de movimentação da articulação e de fortalecimento dos músculos.
Nos casos de fraturas estáveis sem desvio, ou de fraturas que foram realinhadas e estabilizadas de forma cirúrgica, a mobilidade do segmento é segura e aconselhável. A fisioterapia para guiar esses exercícios é indicada precocemente com essa finalidade, para obtermos resultados melhores e mais precoces.
Quando dormimos, estamos passiveis de realizar movimentos
bruscos, inconscientes e inadvertidos. Isso pode ser inadequado
durante a fase de consolidação e cicatrização de partes moles.
Então durante a fase inicial de cicatrização, as primeiras 4 a 6
semanas, é prudente dormir com algum tipo de proteção, como uma
bota imobilizadora.
A avaliação médica com um ortopedista é imprescindível para um
diagnóstico e conduta adequados.
Nos casos de fraturas mais graves, com maiores energias de trauma
envolvidas, é comum criar um tipo de fratura mais instável, com
deformidades grosseiras e visíveis. Mas essa avaliação visual é
imprecisa e pode levar a erros diagnósticos, principalmente em
relação ao fragmento fraturado.
Nos casos de fraturas menos graves, é possível o que o paciente
ande com pouca dor.
Sendo assim, a melhor forma de saber se quebrou o tornozelo e
indicar o tratamento adequado é sendo avaliado pelo ortopedista,
através de exame físico e exames de imagem como radiografia e
eventualmente uma tomografia computadorizada.
Podemos imaginar duas situações principais quando quebramos o
tornozelo:
– Fratura sem desvio, na qual apesar dos ossos que
formam o tornozelo estarem quebrados, a posição entre eles está
mantida de forma anatômica;
– Fratura com desvio, na qual as fraturas levam a perda do
alinhamento anatômico do tornozelo, com incongruência articular.
O tornozelo é uma região articular e dessa forma precisa se
movimentar com seus ossos na posição normal (posição anatômica) e
perfeitamente encaixados.
Quando os ossos de uma articulação se
movimentam em uma posição que não é a normal há uma grande
chance de gerar lesões secundárias na cartilagem, com dor e
osteoartrite.
O objetivo do tratamento da fratura do tornozelo é permitir que o osso
consolide na posição anatômica (da forma que era antes de quebrar)
para diminuir as chances de evolução com osteoartrite e dor.
Um tornozelo quebrado curado não é igual ao tornozelo do outro lado
que nunca foi quebrado, mas ele pode funcionar tão bem quanto.
O que queremos ao final do tratamento da fratura do tornozelo é que o
osso esteja consolidado, preferencialmente na posição que era antes
de quebrar, com uma articulação que se movimente sem dor e com
amplitude normal. Os músculos devem estar fortes para movimentá-la
e o paciente estar seguro para executar atividades de vida diárias, de
lazer e esportivas sem dor.
O osso consolidará normalmente entre 2 a 3 meses. Se for possível
realizar uma reabilitação com carga e mobilidade precoces, o paciente
estará com mobilidade articular e força para iniciar a retirada da bota
imobilizadora entre o 2º e 3º meses.
As atividades físicas mais intensas são treinadas de forma progressiva
após a consolidação, de modo que os pacientes retomam o esporte
recreativo entre o 3º e o 6º meses.
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