Dor nos pés/ Dor nos tornozelos

Diversas estruturas que compõe o pé e tornozelo podem ser acometidas, causando dor. O acometimento pode ser de causa traumática, infecciosa e degenerativa. Os principais diagnósticos que levam a dor nos pés e tornozelos são:

Saiba mais:

• Entorse de tornozelo
• Fratura de Tornozelo

Metatarsalgia

É a dor na região plantar do antepé (na sola da frente do pé). A causa mais comum é a sobrecarga por uma distribuição inadequada da carga. Consideramos que os cinco metatarsais (Anatomia do Pé) devem dividir nosso peso de forma fisiológica durante a marcha. Alterações no tamanho desses ossos do pé levam a uma distribuição da carga diferente do habitual e sobrecarga em locais específicos.

Fórmula Metatarsal com correto alinhamento das cabeças

Dessa forma, esse excesso de carga pode ser dissipado nas diversas estruturas que compõe a região plantar do antepé. Estruturas acometidas e consequências:

• Pele: formará calosidades (calos) na pele da sola do pé.
• Placa plantar e estruturas ligamentares: instabilidades das articulações entre os metatarsais e dedos, com eventual deformidade.
• Tendões: tendinites e sinovites.
• Ossos: lesões de estresse e sesamoidites.
• Nervos digitais: neurites, neuroma de Morton.
• Coxim gorduroso: estrutura gordurosa entre os ossos e a pele, sua sobrecarga leva a perda da sua capacidade de amortecimento do peso.

O princípio do tratamento é melhorar a distribuição de carga, evitando a sobrecarga.

Fasciíte Plantar

Dor característica na planta (sola) do pé na região do calcanhar, geralmente é mais intensa nos primeiros passos do dia ou após períodos prolongados de repouso, tendendo a melhorar parcialmente depois de iniciar a marcha.

Muitas vezes confundido com o famigerado esporão, a patologia se trata na verdade de um encurtamento da fáscia plantar e não de uma falta de amortecimento. Toda vez que o paciente vai andar após um período de descanso, a fáscia encurtada é forçada a alongar abruptamente e dói, principalmente na sua inserção junto ao osso calcâneo.

O princípio do tratamento é alongar a fáscia e permitir uma marcha mais confortável, modificando o padrão dos calçados.

Tendinopatias

Quando falamos de tendinopatias, estamos nos referindo às doenças dos tendões. Todos os tendões podem ser acometidos, mas temos alguns mais frequentemente afetados:

Tendão Calcâneo (Aquiles)

O tendão calcâneo é o mais forte do corpo, sendo ele que une a musculatura do tríceps sural, formada pelos músculos gastrocnêmio e solear, responsáveis pelo movimento de flexão plantar do tornozelo (Anatomia do Pé).

As tendinopatias do tendão calcâneo modificam a função desses músculos, pela dor e diminuição da força. Podem ser divididas em insercionais e não insercionais.

• Insercional

São alterações das fibras tendíneas de caráter degenerativo, na sua inserção no osso calcâneo. Apresenta associação com diabetes, uso de corticóides, hipertensão arterial, doenças reumatológicas, uso de alguns antibióticos e obesidade.

Pode ser causada pelo crescimento ósseo dentro da inserção do tendão, inflamando e degenerando suas fibras. Outra possibilidade é o atrito da saliência óssea superior da tuberosidade do calcâneo, contra a bursa e o tendão, a chamada síndrome de Haglund.

Geralmente o paciente procura atendimento pela dor, quer seja pela inflamação ao redor das fibras tendíneas ou pelo volume ósseo que atrita a pele no contraforte do calçado. Chega a acometer 18% dos corredores e 9% dos dançarinos.

Imagem de Ressonância Magnética de uma tendinopatia insercional do tendão calcâneo

Assim como a fasciíte plantar, está relacionado com encurtamento da musculatura posterior da perna. Sendo assim, o tratamento não cirúrgico se baseia em alongamento e mudanças do padrão dos calçados, com resultados bons em 85% a 90% dos casos.

Caso não haja melhora com o tratamento conservador teremos a indicação das opções cirúrgicas, que dependerão do grau de lesão tendínea e muscular.

• Não insercional

As lesões da substancia tendínea do calcâneo fora da região insercional podem acometer a membrana ao redor do tendão inflamando-a (a paratendinite), ou degenerar a fibra tendínea propriamente dita (a tendinose).

Os sintomas e sinais são dor e aumento do volume, eventualmente a degeneração do tendão pode ter extensão suficiente para enfraquecê-lo a ponto de romper. O diagnóstico por imagem pode ser feito com ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética.

Imagem de Ressonância Magnética de uma tendinopatia não insercional do tendão calcâneo

O princípio do tratamento é o fortalecimento excêntrico da panturrilha e o alongamento da musculatura. Na falha do tratamento conservador, temos a indicação dos procedimentos cirúrgicos, podendo consistir em apenas ressecção da lesão, substituição do tendão ou transferências tendíneas.

• Rotura

As roturas do tendão calcâneo (ou de Aquiles) estão relacionadas a atividades esportivas, mais comuns em homens, entre 30 e 40 anos e após os 60 anos.

A maior parte das vezes o paciente não sente dor no tendão antes da rotura acontecer, ele simplesmente rompe. A queixa mais comum é sentir um estalido ou uma pedrada na região (por isso pode ser conhecido como síndrome da pedrada), seguido de dor, dificuldade para andar por uma perda de força abrupta, consequente da descontinuidade do tendão.

A causa da rotura ainda é muito debatida pelos especialistas, com alguns atribuindo sua gênese a fatores vasculares, outros às características anatômicas e muitos a alterações degenerativas localizadas na região rota.

Imagem de Ressonância Magnética de uma rotura aguda do tendão calcâneo

Nos últimos anos, observa-se que um tratamento baseado em carga e mobilidade precoces, protegendo o tendão, apresentam bons resultados funcionais, sendo esse o conceito da “Reabilitação funcional”.

Enquanto o tratamento não cirúrgico apresenta uma chance um pouco maior de evoluir com uma nova rotura após a cicatrização, o tratamento cirúrgico tem complicações inexoráveis a opção, principalmente lesões de pele e infecções. A escolha da opção mais adequada de tratamento está relacionada a uma avaliação minuciosa baseada no grau de atividade do paciente e presença de fatores de risco para complicações.

Quando pensamos no tratamento cirúrgico temos uma grande gama de opções técnicas, sendo que as minimamente invasivas, feitas com uma ou várias incisões pequenas, ganham cada vez mais espaço, por serem seguras, rápidas e efetivas, com excelentes resultados.

Tendão Tibial Posterior

O tendão tibial posterior é extremamente importante para a dinâmica e mecânica da marcha, pois ele é o principal inversor do pé, sendo usado para controlar a marcha em todas as suas fases. Outra função atribuída ao tendão é de manter o arco plantar longitudinal do pé. (Imagem1).

ARCO PLANTAR LONGITUDINAL MEDIAL

O tendão tibial posterior fica no lado interno próximo ao tornozelo, na face medial do retropé (Imagem 2). A tendinopatia pode levar a sua disfunção, associada ou não a dor no seu trajeto, ou seja, será perdido em maior ou menor grau sua força de inversão e de manutenção do arco medial, fazendo com que o pé fique plano, o conhecido “pé chato”.

Trajeto do Tendão Tibial Posterior

Conforme a tendinopatia progride, a disfunção aumenta e as articulações comandadas por esse tendão podem evoluir com osteoartrite e rigidez.

Temos diversas formas de tratamento dependendo da fase da evolução dessa tendinopatia e osteoartrite, desde palmilhas, modificação do padrão dos calçados até tratamento cirúrgico. Nesse caso, se as articulações estiverem preservadas temos a possibilidade de realizar osteotomias, preservando-as, porem se houver degeneração com osteoartrite intensa, podemos lançar mão das artrodeses.

Tendões Fibulares

No compartimento lateral normalmente temos os tendões fibular curto e fibular longo. O primeiro é o principal eversor do pé e o longo, além de promover a eversão tem uma função residual de flexão plantar. (Imagem)

Amarelo: Trajeto do Tendão Fibular Curto.
Azul: Trajeto do Tendão Fibular Longo.

Dores nos seus trajetos podem ser causadas por inflamação na membra que os recobrem, a sinóvia, lesões dentro da substância tendínea ou luxação deles, quando saem da sua posição normal e ficam por cima do maléolo lateral.

Diversas situações estão associadas a essas patologias e podem ser as causas, dentre elas:

• Atrito contra estruturas ósseas
• Variações anatômicas, com a presença de mais tendões ou músculos (fibular quarto), diminuído o espaço seus movimentos
• Deformidades do tornozelo e retropé, principalmente em varo
• Traumas, podendo levar a lesões diretas nos tendões ou luxações

O tratamento se baseia não apenas na abordagem direta da lesão do tendão, mas também da sua eventual causa, evitando recidivas.

Osteoartrite

Podemos entender a osteoartrite, também chamada de osteoartrose, como uma lesão da cartilagem das articulações (uma ou várias), aumentando o atrito durante o movimento, o que inflama as estruturas anatômicas ao seu redor, causando dor, inchaço, rigidez e um ciclo vicioso de autoperpetuação, geralmente de caráter progressivo.

• Saiba Mais: Osteoartrite

Fraturas de estresse

Diariamente recebemos pequenos traumas nos nossos ossos, o simples fato de andarmos implica na dissipação de carga pelas estruturas do nosso aparelho osteomuscular. O nosso corpo é preparado para esse tipo de estresse e nossos ossos estão constantemente se remodelando para se adaptarem a essa solicitação.

• Saiba Mais: Fraturas de estresse